Cliëntdossiers

22 oktober 2018

Door: Tine Goedhart

Een levendig en up-to-date cliëntdossier kan van toegevoegde waarde voor je praktijkvoering zijn die verder gaat dan ‘aan een verplichting voldoen’. Wat komt daar zoal bij kijken?

De behandelovereenkomst is de basis van je cliëntdossier en een tool om periodiek te ijken of je beiden nog met hetzelfde doel bezig bent. Daarnaast geeft een goed dossier je informatie over het behandeltraject: waar zijn jullie? Dat past in de wetgeving (AVG), die aangeeft dat de zorgverlener alleen gegevens verzamelt die voor de toekomst van de zorgverlening aan de cliënt van belang is.

Voor dossieropbouw kan de SOEP-techniek dienst bewijzen. S staat daarin voor subjectief: waarnemingen van de cliënt, gegevens uit de anamnese. O staat voor objectief: resultaten van onderzoek, aspecten die de zorgverlener kan waarnemen. E betreft evaluatie van symptomen en differentiaaldiagnostiek. P gaat over het plan: wat gaan behandelaar en cliënt doen? De meeste huisartsen gebruiken deze opbouw. Het vergroot de herkenbaarheid van een dossier voor een andere zorgverlener als een CAM-therapeut deze techniek ook hanteert.

Ik raad therapeuten aan een dossier op te stellen in begrijpelijke, waardevrije termen (geen onnodig jargon), spaarzaam te zijn met eigen observaties en erop toe te zien dat alles wat je in je dossier opneemt ondersteunend is voor het proces van de cliënt. Ikzelf schrijf regelmatig hardop denkend mijn aantekeningen tegen het eind van de behandeling en ronden we zo samen de sessie af. Tip van een collega: hij gebruikt zorgvuldig alle spiernamen en de namen van acupunctuurpunten in iedere invoer, waarmee hij zijn eigen kennis spelenderwijs actief houdt.

Het originele dossier blijft in het bezit van de therapeut. De cliënt kan een kopie krijgen als dat gewenst is. Als de cliënt overleden is en een nabestaande een afschrift van het dossier vraagt, is het goed om een schriftelijk verzoek met redenen te vragen. De band tussen cliënt en nabestaande is deel van de overweging voor of tegen het inwilligen van het verzoek.
Als een collega je praktijk overneemt dan kan, met toestemming van de cliënten, een kopiedossier aan de nieuwe therapeut worden overgedragen. Ook dan houdt je de originelen zelf. Op dossieroverdracht aan een opvolger is de AVG-wetgeving van toepassing, dus daar vraag je cliënten schriftelijk toestemming voor. Zorgverleners met veel cliënten kunnen ervoor kiezen om een advertentie in relevante media te plaatsen om (oud)cliënten gelegenheid te geven bezwaar tegen overdracht te maken, maar in principe behoren al je cliënten en oud-cliënten een mail of brief te ontvangen, waarin je het voornemen aankondigt en een redelijke reactie- of bezwaartermijn opneemt.

Voor het bewaren en opslaan van je eigen originele cliëntdossiers is risicobeheersing belangrijk. Je kan jezelf bevragen. Wat het risico is van mijn praktijklocatie? Wat kan er gebeuren met mijn dossiers? Hoe voorkom ik diefstal? Is verlies van een dossier een risico? Wat gebeurt er als er brand ontstaat? Wat doe ik met mijn papieren en wat met mijn computer? Passende maatregelen voor (of tegen) de betreffende zorgpunten kunnen soms eenvoudig lijken, maar vinden hun kracht in de zorgvuldige uitvoering: bijvoorbeeld echt nooit een laptop in je auto laten liggen. Ook is het goed om jezelf af te vragen in hoeverre vertrouwen in een opslagmethodiek (USB, cloud, papieren ordner, etc.) gegrond is. Een kopiedossier overdragen via een hotmail- of gmailaccount is bijvoorbeeld niet passend vanwege veiligheid van data. Via de post is uiteraard aangetekend de methode.