Verslaglegging in je praktijk

20 april 2020

Door Tine Goedhart

Ergens afgelopen winter lees ik over een recente tuchtzaak. De inhoud van de zaak laat ik buiten beschouwing, maar in een krant verschijnt een interview met het slachtoffer waar zijdelings een aantal administratieve opmerkingen gemaakt worden. Daar wil ik wat nader op in gaan.

Voor het oordeel in tuchtzaken is administratie en verslaglegging cruciaal. Een tuchtcollege ziet de therapeut als professionele expert en daar horen documenten bij. Een aantal daarvan wil ik hier kort de revue laten passeren. Ik moedig je aan om openbare stukken van tuchtzaken te lezen en daar vanuit verschillende perspectieven naar te kijken: bijvoorbeeld de therapeut in relatie tot privacy en de positie van de tuchtcollege. Op de site van je beroepsvereniging en de geschillencommissie waarbij je bent aangesloten, kan je de eisen vinden waaraan een cliëntendossier moet voldoen. Die kan je vergelijken met de tuchtzaak die je bestudeert en met je eigen dossiers om zo inzicht in het denkproces te krijgen.

De basis van een behandeling wordt gevormd door de behandelovereenkomst en de verslaglegging van het behandeltraject. Deze twee documenten zijn het fundament om periodiek, passend bij het proces van de cliënt en de behandelcyclus, het verlopen traject te kunnen evalueren. Misschien zit het je behandeling in de weg om bij de eerste afspraak te beginnen met overeenkomsten en doelen plannen. Toch is het belangrijk om aan het begin van het behandeltraject het initiatief te nemen tot het opstellen van een behandelovereenkomst en daar met je cliënt tot overeenstemming over te komen. Ook als je behandeling meer intuïtief is, zijn deze documenten belangrijk, zeker bij cliënten met complexe vraagstukken. Bij minderjarige cliënten is een door de ouders ondertekende behandelovereenkomst verplicht. De meeste beroepsverenigingen hebben blauwdrukken van deze documenten voor hun leden.

Dan volg je met het dossier een tweesporenbeleid: evaluatie in je intervisiegroep en met je cliënt. Welke cliënten evalueer je dan met verslaglegging in je intervisiegroep? In ieder geval de langer lopende complexe behandeltrajecten, die zwaarder zijn dan de maandelijkse onderhoudsbehandeling. In dit platform geven je collega’s hun visie en stel jij je open voor kritiek. Er wordt geanonimiseerd verslag van de intervisie gemaakt dat voor jou herleidbaar is naar je cliënt. Deze schakel geeft een tuchtcollege inzage in het reflectietraject door de therapeut.

Daarnaast is het belangrijk om periodiek met je cliënt te evalueren. Jullie beantwoorden in ieder geval de volgende vragen: hoe kijken we tegen het gevolgde proces aan, wat hebben we gedaan, wat gaan we doen, zijn we gelukkig met de stappen die we maken? De therapeut onderzoekt of het juiste spoor gevolgd wordt en hoe de cliënt dit ervaart. De aantekeningen van deze dialoog borgen het behandelproces. De feedback van je collega’s uit de intervisie kan een handvat zijn voor jouw aandeel in de evaluatie. Tevens geeft dit evaluatiemoment in het behandelproces richting aan een komende periode. Van dit evaluatiegesprek maak je een schriftelijk verslagje, dat de cliënt in ieder geval parafeert voor ontvangst (ik ben terughoudend met mailen van dossiers vanuit AVG-perspectief). Na jaren behandelen vormen deze stappen samen een coherent dossier waar je vakmanschap uit spreekt.

Een tuchtzaak is vrij complex qua beoordeling. Een groot deel van de beoordeling is afhankelijk van administratieve processen. Zeker omdat de therapeut gehouden is aan striktere privacywetgeving dan de cliënt, is een goed dossier, dat aan alle eisen van de Wkkgz voldoet, van belang.